[노트북 너머] 보험금 지급 원칙이 지켜질 수 없는건

백내장 수술과 도수치료, 아동발달지연 비급여 치료의 공통점은 보험금이 잘 나오다 어느 순간 제동이 걸렸다는 것이다.

100% 소비자 입장에서 보면 ‘묻지도 따지지도 않고’ 받을 수 있던 치료비였다. 문제는 ‘당연시’ 나오다 보니 보험사기, 과잉 진료의 주범이 됐다는 것이다.

실손보험금이 술술 새나가다보니 선의의 피해자가 생겼다. 보험사들은 적자 구조에서 헤어나지 못하고 이는 보험가입자들의 보험료 상승을 야기하는 요인이 됐다.

결국 보험사들은 현미경 심사를 통해 깐깐하게 보험금 지급을 처리하게 됐고 예전과 달리 문턱이 높아지자 미지급 가입자들은 불만의 목소리를 높였다.

‘통상적으로’ 보험금 지급 심사는 신속히 이뤄진다. 평균 보험금신속지급비율은 손해보험사 97.2%, 생명보험사 93.2%로 보통 하루 이내 지급이 완료된다.

그러다 갑자기 특정 치료로 인한 보험금 청구가 비정상적으로 늘어나면 곧바로 보험사는 자체 검사 및 분석을 하고 결과에 따라 조치한다. 브로커나 사무장 병원이 발견되면 지급 문턱이 올라간다. 민원은 이때 터져 나온다. ‘저번에는 줬는데 왜 이번에는 거절이냐’, ‘저 사람은 받았는데 왜 난 안주냐’, ‘다른 회사는 아직 준다는데 왜 여기만 부지급이냐’ 등 비교 시점과 대상 모두 제각각이다.

아예 처음부터 까다롭게 심사해 ‘단칼’에 거절하지 않다보니 생긴 문제인 걸까. 보험사들은 보험급 지급 심사 강화를 위해 발생하는 고정비용을 감당하기 벅차다고 토로한다. 문제가 일어나지 않은 상황에서는 그냥 보험금을 빨리 지급하는 것이 ‘싸게 먹힌다’는 것이다.

심사의 한계를 돌파하기 위해선 일단 ‘부르는게 값’인 비급여치료의 가격 통제가 최우선이라는 지적이 나오는 배경이다. 건강보험심사평가원에 따르면 2022년 다초점렌즈 백내장수술의 의료기관 간 가격 차이는 최대 27배였다.

결국 보험사와 소비자는 정부만 바라볼 수밖에 없다. 나란히 ‘개혁’이라는 이름을 달고 나온 의료개혁특별위원회, 보험개혁회의가 책임감을 느껴야 하는 이유다. 실손보험 정상화를 통해 보험금 지급의 원칙이 지켜지고 같은 문제가 반복되지 않도록 혁신이 시급하다.