[기획특집⑤] 美 의료보험, 公보험 역할 미미 민영 중심 운영

저소득층 메디케어?메디케이드 이외에 민영의보 의존

미국의 공적의료보험은 1965년에 제정된 메디케어(Medicare) 및 메디케이드(Medicaid)로 구분 운영되고 있다.

메디케어는 연방정부에서 운영하며 65세 이상의 고령자와 중증 장애인을 대상으로 하며 메디케이드는 빈곤층을 위한 보험이다.

그러나 대부분 민영의료보험회사 등에 위탁해 A형 및 B형을 상회하는 치료비에 대한 보험금 지급을 받을 수 있으며 PPO, HMO와 같은 관리의료(Managed Care)와 같이 조합하는 경우가 많다.HMO, PPO는 각각 Health Maintenance Organization 과 Preferred Provider Organization를 의미한다.

주치의를 지정할 필요가 있느냐가 이 둘 의 차이점이다. 아무 병원이나 서 진료를 받게 되면 PPO이다.

HMO 의 경우엔 주치의를 정해놓고 병원에 갈 일이 생기면 응급상황을 제외하고는 병명에 상관없이 이 주치의를 통해야 한다. HMO 보다는 PPO 가 훨씬 편하고 따라서 보험료도 PPO 가 비싸다.

이를 보충형 메디케어(Medigap)라고 하는데 공적 의료보험의 기본 급부만으로는 불충분하다고 여기는 가입자는 민영의료보험사에 임의가입해 Medicare를 보완하는 방식으로 필요보장액과의 차이(Gap)를 매우는 의미이다.

즉 미국에서는 메디케어와 메디케이드에 가입이 가능한 사람들을 제외한 모든이들은 민영의료보험으로 의료보험 문제를 해결해야 한다. 미국의 민영의료보험은 기업·단체(이하, 기업으로 통칭)가 보험회사와 법인계약을 체결하는 단체보험이 대부분이다.

단체보험계약이 전체의 약 60%를 차지하는데 반해 개인보험은 10%에도 미치지 않고 있다.

◆ 보험료 높아 인구 15.6% 무보험 상태

미국의 민영의료보험의 가장 큰 문제점은 보험료가 높다는 점이다. 가입 직원 1명당 연간 보험료를 살펴보면 직원 본인만을 대상으로 한 경우에 연간 4024달러, 가족도 대상에 포함시킬 경우에는 연간 1만880달러가 된다.

공적의료보험(Medicare, Medicaid)의 대상이 되는 자격은 한정적인 반면, 민영의료보험의 보험료는 높아져만 가고 있기 때문에 무보험자 수가 늘어나고 있어 전체인구의 15.6%, 약 4500만 명이 무보험 상태이다.

장기간병보험 부문도 마찬가지이다. 저소득 계층에 대해서는 메디케이드와 메드케어에서 장기간병보험을 제공하고 있으며, 저소득층으로 인정되지 않는 계층은 민간 보험회사로부터 민간 장기간병보험을 구매하여 간병비용을 지불할 수 있다.

이러한 점에서 공사간의 역할 분담은 소득을 기준으로 이루어지고 있으며, 저소득계층 또는 장애인을 제외하면 민간보험이 주된 역할을 담당하고 있다고 볼 수 있다.

미국에서는 메디케이드와 메디케어에 의해서 1966년부터 공적 장기간병보험이 시작되었는데, 주로 저소득층의 65세 이상 노인들이 혜택을 받고 있다.

공적 장기간병보험은 조세에 의해 재정이 충당되고 있는데, 메디케어와 메디케이드에 의해 운영된다. 메디케어는 65세 이상이거나 65세 이하의 장애인을 위한 공적 장기간병보험이며, 메디케이드는 저소득자를 위한 공적 장기간병보험이다.

장기간병에 대한 지출은 2005년 기준으로 2066억 달러였는데, 메디케이드가 48.9%를 차지할 정도로 가장 규모가 크고, 그 다음으로 메디케어가 20.4%를 차지하고 있다.

이러한 통계를 통해 볼 때 메디케이드와 메디케어가 장기간병 재원 조달에서 주도적 역할을 함을 알 수 있다. 다만 너싱홈과 관련해서는 메디케어보다 본인부담이 재원조달에서 더 비중이 크게 나타나고 있다

◆장기간병상품도 민영보험 중심

미국에서는 생명보험회사 및 건강보험회사와 손해보험회사 등이 민간 장기간병보험 상품을 판매한다.

1974년부터 본격적으로 민간 장기간병보험 상품이 시판되기 시작해 2005년 현재 11개의 손해보험회사, 23개의 건강보험회사, 6개의 우애조합(fraternal insurer), 154개의 생명보험회사(건강 및 상해보험 취급)가 장기간병보험을 취급한다.

지난 2006년에 '연금보호법(Pension Protection Act)'이 제정 2010년부터 시행될 예정이며 장기간병보험상품의 복합화, 예를 들면 장기간병보험과 개인연금을 결합시키는 것에 대한 관심이 급격히 증가하고 있다.판매되는 장기간병보험 상품은 대부분 실손보상형으로 판매되며, 정액급부형 상품은 드물다.

상품이 매우 탄력적으로 구성되어 고객은 보장 내용 및 보험금 수준 등과 관련된 많은 옵션 중에서 자신의 니즈에 맞게 선택할 수 있다.

미국의 의료보험은 지나치게 공적부분이 작고 민영의보에 대한 의존도가 높아 문제점으로 지적되고 있다.

특히 높은 보험료와 복잡한 의료보험 체계 때문에 저소득층은 의료혜택을 받기 힘들기 때문에 국내실정에는 맞지 않는다는 평가도 받고 있다.